20 Sep
Los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe
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Nadie duda que la Salud y su cuidado son bienes preciados, pero no todos coinciden respecto de cómo debe ser el modelo de la atención ni su rectorado.

Los desafíos sanitarios venideros son de tal magnitud y complejidad que requieren un abordaje integral, enfrentarlos con políticas de estado y el compromiso de la sociedad en su conjunto.

Primero deberíamos tener en cuenta que la salud de la población está influenciada por determinantes socioambientales y biológicos que explican el 89% de los problemas sanitarios, según Marc Lalonde (1974) y corroborado por trabajos recientes. CUADRO I.

Vivienda y trabajo digno, agua potable, cloacas, el cuidado del medio ambiente y el estilo de vida, condicionan el 62% del estado sanitario de una población y, a pesar de esta importancia, se destina solo un porcentaje mínimo del gasto total.

Por otra parte, del presupuesto total sobre los factores que impactan en el campo de la salud más del 80% se destina a la prevención, atención médica y rehabilitación de salud.

Esto nos pone ante una disyuntiva, el sistema de salud destina una importante cantidad recursos a “poner en salud” a una población que, en muchos casos, no debería haber enfermado para luego devolverla a un medio ambiente inadecuado que no le ayudará a preservar su estado.

En Latinoamérica y el Caribe, esta situación se hace más patética en virtud de las inequidades, fruto de las diferencias entre los que menos tienen y no acceden a los sistemas de cobertura  formal, ya sea de la seguridad social, privados o híbridos y los que están dentro del sistema.

Desde hace muchos años hubo en Latinoamérica y el Caribe acciones para el desarrollo de un modelo alternativo a la atención de los sistemas públicos o privados, a través de la puesta en marcha de los sistemas de la seguridad social.

En Argentina, Juan Domingo Perón, en los años 1945/46 facilita y luego promueve a los sindicatos para que asuman la atención médica de sus afiliados; pasaron 43 años para darle forma definitiva con la promulgación de la Ley 23.660 que crea el Sistema de Seguridad Social sobre la base de los gremios de los trabajadores. Estas son organizaciones privadas no lucrativas, dirigidas por los trabajadores a través de sus representantes, aunque sindicato y obra social son entidades jurídicamente independientes, de hecho, las obras sociales están subordinadas a los representantes gremiales, lo que le agrega un componente de político gremial y partidario al ámbito de su accionar y decisiones.

Más recientes son, la puesta en marcha de los modelos de la creación de las ISAPREs (Institución de Salud Previsional) en Chile a partir de la ley 18.933 de 1981; la ley 100 de 1993 que crea las EPS (Entidad Promotora de Salud) en Colombia; la ley 87 de 2011 que crea el Sistema Dominicano de Seguro Social y da vida a las ARS (Administradora de Riesgos de Salud) para su administración y otras iniciativas en ese sentido. Todas ellas,   con distintas formas y contenidos, tienen por objeto poner en marcha modelos de cobertura de salud dentro de un esquema solidario, donde los estados delegan la administración de fondos de naturaleza obligatoria a entidades tanto públicas como privadas.

Estas normas no deben confundirse con la Ley 9656 del año 1998 que regula los Planos e seguros privados de assistência à saúde en Brasil, ni la Ley 26682 del año 2011 que regula a la Medicina Prepaga de Argentina, ni la reciente Ley de Medicina Prepagada, promulgada en octubre de 2016, en Ecuador.  En estos casos el estado, a través de estas normas regulatorias, interfiere en los convenios preexistentes entre privados y fija las condiciones de los futuros.

Ambos modelos están afectados por premisas similares, que las entidades, cualquiera sea su naturaleza, son responsables de la financiación del gasto médico y que no hay una correlación directa entre aumento de la cobertura y su costo.

Los costos de la atención médica crecen a tasas muy por encima del costo de vida, en Argentina, la medición de una serie de 15 años (2001/2016) el costo de salud superó al de vida en 27% (CUADRO II), situación que se verifica en el mundo, donde el primero supera el segundo por  4  a  6 puntos, fundamentalmente, pero no exclusivamente impulsados por:

  • Envejecimiento poblacional, con una esperanza de vida al nacer que va desde los 67 a 80 años para el Sur y Centro de América y 73 años para el Caribe Latino. CUADRO III.
  • La prolongación de la vida nos enfrenta a nuevos desafíos, mayor incidencia de patologías neurodegenerativas, la convivencia con patologías crónicas cada vez más frecuentes y prologadas, la discapacidad y la invalidez entre otros.
  • La aparición de nuevos medicamentos y tratamientos más eficientes, que curan o mejoran la calidad de la vida durante la enfermedad y prolongan la vida. Todos ellos de alto costo e indicación más frecuente.
  • La judicialización de la cobertura, impulsada por la proliferación de vacíos normativos, la creencia cultural respecto a que por la salud no debería abonarse importe alguno, el reclamo de tratamientos que no están dentro de las coberturas y que en muchos casos no tienen evidencia científica.

En Latinoamérica y el Caribe, conviven dos modelos bien diferenciados, el que comprende a los incluidos en los modelos formales de cobertura y el de los excluidos.

Mientras que los incluidos acceden a más y mayores coberturas, el subsistema que los cobija pierde sustentabilidad, las poblaciones más vulnerables no tienen garantizado un piso mínimo de prestaciones.

La inequidad es muy marcada, las poblaciones marginales no tienen asegurada una cobertura básica y por consiguientes su calidad de vida es inferior.

Estas poblaciones coexisten, en términos generales, con dificultades en el acceso a los centros de atención, cobertura restringida, menor calidad de los servicios, falta de educación para el cuidado de su salud, recursos y conocimiento para el reclamo de sus derechos.

Para resolver estas inequidades exclusivamente dentro del espectro del sistema sanitario,  la solución sería la incorporación de estas poblaciones a la cobertura formal.

Una estrategia sanitaria para este fin, mundialmente aceptada e impulsada por la OMS (Organización Mundial de la Salud) y la OPS (Organización Panamericana de la Salud) es la de la Cobertura Universal de Salud (CUS),  que garantiza, un modelo de atención basado en la Atención Primaria de la Salud,  una Prestación Básica Universal  de alcance a toda la población, un Programa de Garantía de Calidad,  la atención sanitaria sobre la base de los centros de atención en relación a la ubicación geográfica de las poblaciones y  sus necesidades,  con un modelo integrado de complejidad creciente.

El desafío es enorme, solo en un modelo de integración Público-Privado puede tener probabilidades de mayor y más temprano éxito.

Para garantizar el acceso, sin restricciones, al modelo de CUS, el estado debe garantizar los fondos para la atención de la salud de la población desde el presupuesto nacional y/o jurisdiccional y permitir a los ciudadanos escoger a la entidad que le preste los servicios, convalidando el principio de libre elección que le daría la posibilidad de optar por la entidad (Pública y/o Privada) que le cuide la salud y lo trate en la enfermedad. Facilitando, por otra parte, el acceso a planes superadores para aquellos que, teniendo capacidad de pago, deseen una mayor cobertura o confort.

El Estado, tiene roles centrales indelegables, entre otros, es responsable de: 

  • La planificación sanitaria,
  • La determinación de que prestaciones, procedimientos, prótesis, ortesis o fármacos incorporar a la cobertura,  bajo los principios de costo/eficiencia, costo/efectividad y beneficio social,
  • La tutela de la calidad, no hay equidad sino se garantiza acceso con calidad.
  • El control  del cumplimiento de los compromisos de las entidades responsables de la salud de la población,
  • La resolución,  en integración con las distintas  áreas del Estado, de los problemas socio ambientales,
  • La promoción de la educación para la salud,
  • La planificación de los recursos humanos en salud, según las necesidades presentes y futuras.

 

Estos desafíos de los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe pueden reducirse a dos premisas, una la de preservar, mejorar y consolidar los sistemas actuales para que sigan prestando eficientemente sus servicios con calidad creciente y la otra, la de incorporar a un sistema de cobertura universal a las poblaciones excluidas.

Esta tarea obliga al compromiso de la comunidad en su conjunto, el Estado tiene la tarea de liderar los cambios en el camino correcto.

Las entidades privadas deberán comprometerse a complementar con eficiencia y transparencia la responsabilidad indelegable del Estado en el cuidado de la salud de la población.

 

CUADROS

CUADRO I : FACTORES DETERMINANTES PARA LA SALUD

 

CUADRO II: EVOLUCION DE INDICES DE COSTOS DE LA ATENCION MEDICA Y PRECIOS AL CONSUMIDOR

 

CUADRO III: AÑOS DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER

ARTICULO PARA LA REVISTA DE ACEMI- COLOMBIA, mayo de 2017.